La chirurgia protesica dell’ anca e del ginocchio nei pazienti obesi presenta un maggior numero di complicanze e di revisioni rispetto al paziente normopeso. Nonostante questi risultati non ottimali, la maggior parte degli individui obesi e’ soddisfatta dell’ intervento di protesi.
Introduzione
L’ obesita’ nei paesi industrializzati ha ormai raggiunto proporzioni endemiche.
Parliamo di una percentuale che varia dal 40% al 50% di individui in sovrappeso e del 15 % di individui con obesita’.
L’ obesita’, non solo e’ un fattore di rischio per l’ artrosi dell’ anca e soprattutto del ginocchio, ma puo’ associarsi ad una serie di comorbidita’ tali da avere un impatto significativo sui risultati della chirurgia ortopedica di elezione.
L’ intervento di protesi rappresenta l’ unica soluzione terapeutica efficace di fronte all’ artrosi avanzata del ginocchio e dell’ anca. Nel decennio 1996/2006 abbiamo assistito ad un incessante aumento del 140% delle protesizzazioni e si stima che nel prossimo trentennio l’ incremento sia superiore al 600%.
Sfortunatamente si calcola che anche l’ obesita’ sia un fenomeno in costante aumento e pertanto e’ facilmente deducibile che nei prossimi anni il chirurgo ortopedico si trovera’ ad affrontare la chirurgia protesica in un numero maggiore di pazienti sovrappeso o affetti da obesita’.
Il dubbio per il chirurgo ortopedico e’ quando proporre l’ intervento di protesi, che non e’ un intervento di urgenza ma bensi’ di elezione di fronte ad un quadro clinico reversibile, quale l’ obesita’, che se trattata puo’ anche rendere l’ intervento di protesi non piu’ necessario.
Riportiamo in questo articolo alcune considerazioni che possono aiutare sia il paziente che il chirurgo a dirimere questo dubbio.
L’ obesita’ viene normalmente definita sulla base dell’ Indice di massa Corporea (IMC).
Calcolo della BMI o Indice di Massa Corporea
Il BMI si calcola dividendo il peso del soggetto espresso in Kg per il quadrato della sua statura espressa in metri ed e’ utilizzato come indicatore del peso forma.
BMI = peso (kg)/altezza² (mt). La normalita’ e’ tra 20 e 25 Kg/m²
La World Health Organization (WHO) definisce gli individui sovrappeso coloro che hanno una IMC compresa tra 25 e 29,9, mentre l’ obesita’ ha con un punteggio maggiore di 30. Questa categoria viene poi suddivisa in tre classi. Altre organizzazioni hanno introdotto altre suddivisioni come quella del super obeso (>50) e del super super obeso (> 60).
L’ obesita’ comporta non solo un aumento della morbidita’ e della mortalita’ per il paziente stesso, ma anche ad una crescita della spesa sanitaria nazionale in considerazione delle patologie ad essa associate. Si stima che abbia un costo che varia dal 4% al 7% di tutte le spese socio-sanitarie mondiali.
L’ obesita’ infatti rappresenta un fattore di rischio indipendente per molte patologie quali diabete e cardiopatia ischemica e costituisce la quinta causa di morte nel mondo.
Purtroppo in considerazione della sua complessita’ e gravita’ andrebbe affrontata a livello medico con un approccio multidisciplinare e a livello sociale mediante una forte campagna che evidenzi le argomentazioni conoscitive di tipo nutrizionali, ma soprattutto educative.
Se le conseguenze dell’ obesita’ possono essere gravi quanto quelle del tabagismo, si dovrebbe a livello politico e sociale intraprendere una efficace programma educativo, cosi come e’ avvenuto per il fumo, sul corretto stile di vita e sulle sane abitudini alimentari, fin dalla giovanissima eta’.
Obesita’ ed artrosi
Esiste una forte correlazione tra obesita’ e artrosi. Principalmente due sono gli studi che si sono occupati di questo argomento con un numero importante di pazienti. Il primo tratto dal Canadian Joint Replacement Registry ha evidenziato, esaminando piu’ di 17.000 pazienti operati di protesi, come nei pazienti obesi esista una probabilita’ 3 volte maggiore e nei pazienti sovrappeso 1 volta e mezzo maggiore, di sottoporsi ad intervento di protesi di anca o di ginocchio, rispetto alla popolazione normopeso. L’ altro studio, sulla base di una ricerca dell’ American Association of Hip and Knee Surgeons, riporta che esiste una forte evidenza tra obesita’ ed incremento della artrosi del ginocchio. Meno evidente e’ l’ associazione con l’ artrosi dell’ anca. Altri studi hanno evidenziato come in una casistica di pazienti con artrosi grave diagnosticata sia clinicamente che radiograficamente, i pazienti sovrappeso, compresi i giovani adulti, rappresentassero un’ elevata percentuale di casi.
Sebbene l’ obesita’ nei giovani adulti possa essere asintomatica, la continua e duratura esposizione all’ eccesso di peso sulle articolazioni degli arti inferiori, puo’ essere una causa importante nello sviluppo di un grave quadro di artrosi.
In letteratura esistono inoltre numerosi studi che evidenziano come l’ eccesso di peso sia un fattore di rischio diretto ed indiretto nel determinismo del’ artrosi. Il meccanismo diretto agisce con l’ applicazione ripetitiva di carichi assiali sulle articolazioni con aree di pressione elevate che provocano degenerazione della cartilagine articolare e sclerosi dell’ osso subcondrale. Il meccanismo indiretto vede invece entrare in gioco dei fattori biochimici e metabolici che causano infiammazione, degradazione della cartilagine e la progressione verso l’ artrosi.
Riduzione di peso e artrosi
Assenza di cartilagine in artroscopia di ginocchio
Una ricerca di qualche anno fa pubblicata su Arhtritis and Rheumatism evidenzio’ che il rapporto peso e pressione sul ginocchio e’ di 1 a 4. Per 10 kg persi di peso c’e’ un diminuzione di 40 kg di pressione sulle ginocchia. Di conseguenza almeno nelle fasi iniziali dell’ artrosi e’ probabile che alla perdita di peso si associ una diminuzione del dolore ed un aumento della funzionalita’. Secondo alcuni Autori pero’ se la perdita di peso e’ inferiore al 10% del peso totale non si assiste ad un reale miglioramento del dolore e della funzionalita’. Purtroppo la dieta, le terapie farmacologiche e le modificazioni dello stile di vita possono portare ad una perdita di peso pari solo al 5-10% del peso iniziale.
Solitamente quando lo specialista fa notare queste statistiche, il paziente risponde che non potendo svolgere l’ attivita’ fisica a causa del dolore artrosico preferirebbe eseguire prima l’ intervento di protesi, grazie al quale potrebbe tornare a svolgere l’ attivita’ sportiva, bruciare calorie e di conseguenza ridurre il proprio peso. Purtroppo non e’ cosi’.
E’ stato dimostrato che dopo l’ intervento di chirurgia protesica del ginocchio solo il 14% dei pazienti perdeva peso, il 21% guadagnava, mentre la maggioranza dei pazienti aveva una variazione solo del 5% rispetto al peso preoperatorio. Pertanto la chirurgia protesica non e’ efficace come tentativo di riduzione del proprio Indice di Massa Corporea.
Il chirurgo ortopedico puo’ giocare pero’ un ruolo importante nel convincere il paziente a rivolgersi al chirurgo addominale per valutare la possibilita’ di sottoporsi a chirurgia bariatrica. La chirurgia bariatrica o chirurgia dell’ obesita’ e’ l’ unico trattamento in grado di determinare una perdita di peso significativa a lungo termine in caso di obesita’.
Questa infatti potrebbe realmente ritardare, se non evitare, l’ intervento di chirurgia protesica. Anche se la riduzione di peso ottenuta non e’ sufficiente a ridurre la sintomatologia dolorosa legata all’ artrosi, comunque e’ piu’ facile per il chirurgo ortopedico, consigliare l’ intervento di protesizzazione in virtu’ dei migliori risultati e dei benefici ottenibili, ma soprattutto in virtu’ delle possibili minori complicanze postoperatorie.
Obesita’ e chirurgia protesica
Numerosi studi hanno dimostrato che pazienti con BMI superiore a 40 hanno una maggiore probabilita’ rispetto ai pazienti normopeso, di andare incontro a complicazioni gravi durante e dopo l’ intervento di chirurgia protesica. Le complicazioni piu’ frequenti sono quelle cutanee, l’ infezione, la tromboembolia venosa profonda, l’ embolia polmonare, la lussazione della protesi di anca. E’ presente inoltre una incidenza maggiore di revisione protesica e di aumento della permanenza in ospedale.
Per quanto riguarda l’ infezione, si ritiene che, la scarsa vascolarizzazione di ampi strati di grasso sottocutaneo sia la causa di un ritardo di guarigione delle ferite con conseguente rischio aumentato di infezione profonda. Un altro fattore predisponente e’ rappresentato dai tempi operatori che nei pazienti obesi sono notevolmente piu’ lunghi. Secondo alcuni studi il rischio di infezione e’ di tre volte maggiore negli individui obesi rispetto a quelli normopeso in seguito a chirurgia protesica. Questa incidenza aumenta ulteriormente se il paziente obeso e’ anche diabetico.
Bisogna sottolineare che esistono molti studi che non evidenziano una correlazione tra aumento di complicanze postoperatorie e obesita’. Ma in considerazione dell’ esiguo numero di complicanze in chirurgia protesica, gli studi che analizziamo per avere una evidenza scientifica elevata debbono necessariamente basarsi su un numero elevato di pazienti. Purtroppo questi studi , Meta-analisi o studi di revisioni sistematiche sono tutti concordi nel ritenere l’ obesita’ come un fattore di rischio.
Per quanto riguarda il tromboembolismo venoso profondo, si ritiene che la piu’ lenta mobilizzazione e rieducazione motoria del paziente obeso, dopo la chirurgia protesica, possa determinare con maggiore frequenza la formazione di emboli.
Molti studi hanno anche evidenziato un aumentato rischio di lussazione nelle protesi di anca nei pazienti obesi rispetto ai normopeso, cosi’ come una aumentata permanenza in ospedale.
Riguardo i risultati clinici, pur risultando inferiori i punteggi clinici nei pazienti obesi e operati di chirurgia protesica, non sembrerebbero esistere differenze in termine di qualita’ della vita rispetto ai pazienti operati e normopeso almeno fino a una BMI inferiore a 40, dove il miglioramento e’ ulteriormente inferiore alla media.
Sembrerebbe in effetti che la riduzione del dolore dopo l’ intervento di protesi, misurato mediante questionari specifici (Oxford, HSS Womac), sia abbastanza simile tra il gruppo dei pazienti con obesita’ e il gruppo dei pazienti normopeso.
Conclusioni
L’ obesita’ e’ un importante fattore di rischio per l’ artrosi. La degenerazione dell’ ambiente articolare procede piu’ velocemente se l’ eccesso di peso persiste. L’ artrosi dell’ anca e del ginocchio, quando e’ in uno stato avanzato, non e’ un processo reversibile. L’ unico trattamento efficace e’ la protesi. Purtroppo, in considerazione delle aumentate complicanze di questa chirurgia nel paziente obeso, e’ auspicabile che il chirurgo ortopedico consigli un approccio multidisciplinare al fine di ottenere una efficace riduzione del peso prima di affrontare la chirurgia ortopedica.
Nonostante le difficolta’ tecniche, un maggior rischio di complicanze e tempi di recupero piu’ lenti, la chirurgia protesica ha ancora dei margini per poter ridurre il dolore e migliorare la qualita’ della vita anche nei pazienti piu’ complessi.
Obesity and joint replacement
where are we now?
T. Unsworth-Smith, D. Wood
2014 The British Editorial Society of Bone and Joint Surgery
Vasarhelyi EM1, MacDonald SJ.
The influence of obesity on total joint arthroplasty.
J Bone Joint Surg Br. 2012 Nov;94(11 Suppl A):100-2.