DOPO L’ INTERVENTO DI PROTESI DI ANCA PUO’ SUCCEDERE DI AVERE UNA GAMBA PIU’ LUNGA DELL’ ALTRA?
Questa domanda andrebbe sempre posta al proprio chirurgo di fiducia prima dell’ operazione per avere l’ occasione di discutere ma soprattutto di chiarirsi su un tema rilevante e di non facile intuizione.
La differenza di lunghezza degli arti o meglio, la sensazione di avere le gambe di differente lunghezza dopo l’ intervento di protesi di anca e’ un argomento importante e anche relativamente frequente che preoccupa il paziente anche di fronte ad un risultato postoperatorio eccellente e che un po’, mette in ombra il buon operato del chirurgo.
Su questo argomento ecco quali possono essere alcune frasi rivolte al chirurgo soprattutto nei primi controlli post operatori.
“Ho la sensazione che la gamba operata sia piu’ lunga dell’ altra. Con la nuova protesi mi e’ scomparso il dolore ho migliorato l’ autonomia e la dembulazione , pero’ mi sento come sbilanciato”. Oppure ” Il mio terapista dice che la gamba operata e’ piu’ lunga e per questo che cammino ancora zoppicando”.”Dopo l ‘intervento di protesi all’ anca destra il mio medico mi ha prescritto un rialzo da utilizzare dentro la scarpa sinistra”.
E’ necessario pertanto fare un po’ di chiarezza sull’ argomento “discrepanza di lunghezza degli arti o piu’ semplicemente dismetria (differente lunghezza) degli arti dopo l ‘intervento di protesi di anca”.
In generale in campo ortopedico esistono tre differenti tipi di dismetrie:la dismetria apparente, la reale e una combinazione delle due.
Dismetria apparente
La lunghezza degli arti e’ uguale ma il paziente percepisce e vede una gamba piu’ lunga dell’ altra. Cio’ dipende da diversi fattori tra i quali piu’ frequentemente e’ coinvolta una contrattura ed un accorciamento dei muscoli che circondano l’ articolazione dell’ anca. Se pensiamo ad un muscolo potente come lo psoas che si inserisce nella parte alta del rachide lombare, attraversa il bacino per inserirsi sul piccolo trocantere del femore, si puo’ intuire come alcune patologie, anche frequenti, legate alla regione lombare come l’ artrosi, la discopatia, l’ ernia discale, possano determinare dolore, contrattura muscolare e conseguente obliquita’ del bacino.
Altre patologie come la scoliosi caratterizzata da una curvatura e rotazione del rachide associata ad obliquita’ rigida del bacino, fanno sembrare un arto piu corto o piu lungo dell’ altro. La dismetria apparente anche maggiore di 1 centimetro e’ molto frequente nella popolazione generale. Si e’ determinata cosi’ lentamente nel tempo da non dare alcun disturbo, anzi il paziente il piu’ delle volte non se ne rende conto.
Dismetria reale
La lunghezza degli arti in questo caso e’ realmente diversa. Puo’ dipendere da cause congenite o intervenute durante l’ accrescimento o a seguito di fratture consolidate in accorciamento o allungamento. Possono originare dal femore o dalla tibia. Anche in questo caso, differenze di 1 cm sono raramente apprezzate e riconoscibili dal paziente.
Dismetrie combinate A volte puo’ essere presente una differenza di lunghezza degli arti derivante da cause lombari associate ad una reale differenza di lunghezza.
Anche dopo l’ intervento di protesi di anca e’ possibile ricondurre la dismetria in una di queste tre categorie dove la dismetria apparente risulta la piu’ frequente.
Gli obbiettivi dell’ intervento sono la risoluzione del dolore, il miglioramento dell’ articolarita’ dell’ anca, della sua stabilta’ e della biomeccanica e, quando possibile, anche il conseguimento della pari lunghezza degli arti. Generalmente anche se il chirurgo presta la massima attenzione per quanto riguarda il raggiungimento di questo ultimo punto, il miglioramento del dolore e soprattutto il raggiungimento della stabilita’ articolare sono di primaria importanza rispetto alla lunghezza dell’ arto. Ovviamente parliamo di differenze minime valutabili in media intorno ai 10/15 mm anche perche’ allungamenti compresi tra i 20 ed i 40 mm si associano piu’ frequentemente a complicanze quali disturbi, in genere nevriti, e parestesie a carico del nervo sciatico associate a lombalgia e alterazione della deambulazione.
Vediamo allora quali sono i passaggi piu’ importanti per prevenire le piu’ importanti quanto indesiderate dismetrie postoperatorie
Valutazione preoperatoria
Nella raccolta dell’ anamnesi prestare attenzione alla percezione da parte del paziente di eventuali differenze di lunghezza degli arti, alla sensazione di instabilita’ durante la deambulazione e alla presenza di contrattura o di patologie lombari. In caso affermativo chiedere al paziente se si sente piu’ equilibrato provando dei rialzi di spessore crescenti. Successivamente si misura la lunghezza apparente e reale degli arti. La lunghezza reale viene misurata dalla spina iliaca anteriore superiore al malleolo mediale mentre la lunghezza apparente e’ misurata dal ombelico al malleolo mediale.
Come dicevamo, differenze di lunghezza reale implicano un reale accorciamento tra un arto e l’ altro, differenza di lunghezza apparente implicano invece una problema di obliquita’ di bacino secondaria a patologie del rachide o a contratture pelviche in adduzione o in abduzione .In presenza di dismetria apparente il chirurgo deve informare il paziente che non e’ corretto equilibrare la dismetria durante l’ intervento di protesi di anca. Sia l’ accorciamento che l’ allungamento intraoperatorio comportano dei rischi: nel primo caso si va in contro ad una instabilita’ della protesi con rischio di lussazione, nel secondo ad uno stiramento del nervo. Entro certi limiti durante l ‘intervento e’ possibile correggere solo la reale lunghezza dell’ arto. Grazie all’ intervento ed alla rieducazione, la dismetria apparente, secondaria alla contrattura dei tessuti molli e alla contrattura lombare non strutturata (scoliosi etc), migliorera’ con il tempo riportando il bacino in equilibrio.
Valutazione radiografica
La radiografia preoperatoria e’ molto utile nella valutazione della dismetria e nel confermare le impressioni ottenute dalla visita e dalle misurazioni cliniche. Solitamente e’ sufficiente la radiografa del bacino in proiezione anteroposteriore con gli arti lievemente intraruotati. Su questa radiografia si traccia una linea tangente ai forami otturatori prolungata su entrambi i femori. Si misura quindi su entrambi i lati la distanza tra questa linea e dei punti di riferimento quale il piccolo trocantere. La differenza tra le due misurazioni corrisponde alla dismetria.
Nei casi dubbi o piu’ complessi si esegue una radiografia completa degli arti inferiori, dal bacino alle caviglia, che non lascia dubbi sulla effettiva lunghezza degli arti .La radiografia del bacino in anteoposteriore inoltre e’ molto utile in quanto ci permette di pianificare l’ intervento sovrapponendo ad essa dei lucidi che riproducono le diverse misure delle componenti protesiche che vogliamo impiantare. In questo modo possiamo identificare con precisione il livello di taglio del collo del femore ed il centro di rotazione della testa. E’ praticamente una prova dell’ intervento che permette di ottimizzare la corretta biomeccanica dell’ anca e minimizzare il rischio di dismetria dell’ arto.
In tanti decenni di chirurgia protesica si sono sviluppate diverse tecniche di misurazione intraoperatoria della lunghezza dell’ arto. Non sono pero’ facilmente riproducibili o precise al millimetro. Si basano su punti anatomici di riferimento e sulla applicazione della pianificazione preoperatoria medianti i lucidi. Per esempio l’ apice del gran trocantere di solito, ma non sempre, coincide con il centro di rotazione della testa. Ma soprattutto il chirurgo grazie al planning preoperatorio gia’ conosce il livello di taglio, l’ osteotomia del collo del femore, misurando intraoperatoriamente la distanza dall’ apice del piccolo trocantere. Sempre grazie alla pianificazione preoperatoria, conosce come modificare l’ alloggiamento del cotile all’ interno del bacino al fine di riprodurre il corretto centro di rotazione. Una volta eseguiti i tagli, il chirurgo puo’ ulteriormente modificare la lunghezza dell’ impianto, prima di posizionare la protesi definitiva, facendo intraoperatoriamente delle prove con teste di diversa lunghezza. In questo modo il chirurgo e’ in grado di modificare la lunghezza dell’ arto la tensione dei legamenti, l’ articolarita’ dell’ anca, ma soprattutto la stabilita’, alla quale va data priorita’ assoluta. Come dicevamo e’ piu’ tollerato un arto lievemente piu lungo piuttosto che una protesi non stabile e che tende a lussare.
In conclusione, nella grande maggioranza dei casi non c’e’ un allungamento reale dell’ arto sottoposto a protesi di anca se non variazioni minime che non e’ sempre possibile determinare e controllare in sala operatoria. In un futuro sempre piu prossimo, l’ impiego routinario della navigazione assistita da computer durante l’ intervento, aiutera’ il chirurgo nel posizionamento ottimale e personalizzato della protesi di anca.Nella maggior parte dei casi una sensazione di disequilibrio e di dismetria dopo la protesi non deve preoccupare in quanto nell’ arco di pochi mesi la deambulazione lo stretching ed il rinforzo muscolare saranno l’ unica terapia necessaria per la risoluzione del problema.Solo quando il paziente continua a lamentare disturbi a causa della dismetria il trattamento consiste nel posizionare un rialzo interno alla scarpa del lato piu’ corto tenendo presente che l’ altezza del rialzo non deve necessariamente basarsi sulla misurazione ma sulla percezione di equilibrio del paziente stesso.
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