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Artrosi e Protesi Ginocchio

 

Le  ginocchia in buone condizioni sono il requisito essenziale per poter condurre uno stile di vita sano ed attivo.

Quando il ginocchio e’ danneggiato a causa dell’ artrosi,   puo’ risultare difficoltoso anche eseguire le piu’ semplici attivita’ quotidiane come passeggiare, salire e scendere le scale.
Normalmente i capi articolari che formano il ginocchio, la tibia,  il femore e la rotula scivolano uno con l’ altro, grazie all’interposizione di un tessuto liscio e resistente come la cartilagine. Anche i menischi tra femore e tibia contribuiscono a ridurre il carico e l' attrito. 

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In presenza di artrosi o di malattie infiammatorie come l' artrite reumatoide o dopo lesioni traumatiche importanti, inizia un processo di degenerazione dell' ambiente articolare costituito da cartilagine, menischi, tessuto sinoviale.

Andando avanti con il tempo, la cartilagine  continua a deteriorarsi,  fino a mettere a nudo l’ osso sottostante cosi’ che l’ infiammazione,  il dolore,  la deformita’, la ridotta mobilita’ e l’ instabilita’  del ginocchio rendono   la vita della persona piu’ difficile e dolorosa.  

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Se il trattamento farmacologico e riabilitativo non e’ piu’ efficace, l’ intervento di protesi, in piu’ del 90 % dei pazienti , puo’ essere la soluzione definitiva  in termini di ripresa funzionale e di un importante, se non completa scomparsa del dolore.

Durante l ‘intervento, il chirurgo asporta dal femore, dalla tibia e dalla rotula, una piccola porzione di osso con cio’ che rimane  della cartilage, cosi’ da poter  impiantare in sostituzione,  le diverse componenti protesiche. Queste sono costituite  da leghe di metallo, materiali plastici e polimeri che rendono le superfici lisce e con minimo  attrito durante tutti  i movimenti articolari.
Esistono molteplici tipi di impianti e protesi  da utilizzare in funzione dell’ eta’, dello stile di vite del paziente e delle preferenze del chirurgo e tutti hanno come obbiettivo principale l’ eliminazione del dolore il miglioramento dell’ articolarita’, della stabilita’ e la durata nel tempo.

Dal 1968, quando si impianto’ la prima protesi di ginocchio, la qualita’ dei materiali e le tecniche operatorie hanno subito un costante miglioramento, tanto che oggi e’ una delle  operazioni piu’ comuni,  sicure ed efficaci.

Alternative alla protesi di ginocchio

Artrosi lieve:

- terapia farmacologica con antidolorifici e condroprotettivi

- fisioterapia

Artrosi intermedia:

- infiltrazioni intrarticolari con acido ialuronico, fattori di crescita piastrinici

- fisioterapia

- intervento di artroscopia e/o osteotomia

Artrosi avanzata

- protesi di ginocchio

Candidati alla protesi di ginocchio

La decisione di sottoporsi ad intervento di protesi e’ il risultato della cooperazione tra il paziente  ed il chirurgo ortopedico, l’ unico in grado di valutare se  il paziente puo’ trarre benefici da questo tipo di intervento.

I casi in cui l’ intervento e’ raccomandato sono:

- dolore e rigidita’ severa che limita le attivita’ quotidiane come camminare,   
  salire e scendere le scale alzarsi da una sedia;

-  limitazione della deambulazione  a poche centinaia di metri con  ausilio di
   bastoni;

- dolore moderato o severo anche a riposo e durante la notte;

- dolore, infiammazione cronica e tumefazione del ginocchio che non migliorano con il riposo e con gli altri trattamenti quali terapia antiinffiammatoria, infiltrazioni intrarticolari, terapia  

   fisica o altre chirurgie. 

Riguardo l’ eta’,  l’ intervento e’ indicato principalmente tra i 50 e gli 80 anni periodo di maggior incidenza dell’ artrosi. Con un a minore frequenza le protesi di ginocchio vengono impiantate  con successo anche in pazienti piu’ giovani con patologie quali artrite reumatoide  o artrosi in seguito a gravi traumi del ginocchio.L’ indicazione alla protesi e’ individuale da paziente a paziente e non si basa sull’eta’ ma sulla disabilita’. 

ASPETTATIVE

Piu’ del 90 % dei pazienti riferisce una sostanziale diminuzione del dolore e un significativo miglioramento nell’ affrontare le normali attivita’ quotidiane. Impiantata la protesi e con la ripresa delle attivita’, come in  tutte le cose, inizia un fisiologica usura della componente plastica della protesi. L’ attivita’ o il peso eccessivo comportano una usura piu’ veloce con una verosimile minor durata dell’ impianto. Per questo e’ sconsigliato riprendere le attivita’ sportive ad alto impatto  quali corsa salto  etc. Realisticamente gli sport maggiormente indicati per un paziente portatore di protesi di ginocchio sono il nuoto, la bicicletta, il golf,  le passeggiate anche in montagna, e lo sci non impegnativo. Un impianto ben trattato buon durare ben oltre i 15 anni. 

POSSIBILI COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA  PROTESICA

Le complicanze dopo l' intervento di protesi di ginocchio sono rare.

Le piu importanti sono l’ infezione con una frequenza minore del 2 % , l' attacco cardiaco e la  tromboembolia con frequenza ancora minore. Alcune malattie croniche preesistenti posso aumentare il rischio di queste complicanze.

Infezione: l’ infezione puo’ colpire la cute o la parte piu’ profonda intorno alla protesi. Puo’ verificarsi immediatamente o anche dopo anni dall’ intervento. Il trattamento prevede nelle forme meno aggressive una terapia antibiotica, in altri casi piu gravi si puo’ arrivare fino alla rimozione della protesi stessa.

Embolia: la formazione di emboli nelle vene degli arti inferiori e’ una delle complicanze piu’ frequenti. Puo' mettere a rischio la vita se una volta distaccatesi dalle pareti arrivano ai polmoni. Esistono una serie di misure preventive meccaniche e farmacologiche messe in atto nel perìodo peri e postoperatorio per tenere questo rischio molto basso.

Problemi legati all' impianto: nonostante oggi si impieghino tecniche chirurgiche, materiali e disegni protesici all’ avanguardia, negli anni  l’ usura dell’ impianto e nella zona di contatto tra protesi e osso possono essere la causa della mobilizzazione della superficie protesica dall’ osso tale da richiedere un intervento di revisione dello stesso. Normalmente, dopo la protesi, si raggiunge una flessione di oltre 110 °, in rari casi e’ possibile la formazione di una fibrosi delle cicatrici che limitano il movimento del ginocchio particolarmente in quei pazienti con una importante limitazione esistente da anni prima dell’ intervento.

Dolore: anche se la maggior parte dei pazienti riferisce una eccellente riduzione del dolore  un esiguo numero continua a lamentare dolore anche dopo l’ impianto di protesi di ginocchio.

Lesioni neurovascolari: anche la lesione di vasi e nervi intorno al ginocchio, sebbene rarissima, puo’ costituire una complicanza di questa procedura.  

PREPARAZIONE ALL‘INTERVENTO

Valutazione medica generale

Prima dell’ intervento e’ necessaria una completa valutazione medica generale da programmare con il medico di base e l’ anestesista, per essere sicuri di essere in grado di affrontare nel migliore dei modi l’ intervento ed il decorso postoperatorio. In presenza di malattie croniche cardiologiche e’ necessario un controllo dal cardiologo prima della chirurgia.

Analisi ematiche


Preoperatoriamente e’ necessario eseguire alcuni test ematici e urinari e cardiologici come l’ elettrocardiogramma e la radiografia del torace al fine di avere un quadro completo della situazione clinica preoperatoria del paziente
Preparazione della cute

A livello cutaneo non devono essere presenti irritazioni o infezioni. Altrimenti e' necessario contattare il proprio medico o il chirurgo che consiglieranno il trattamento cutaneo piu' adeguato prima della chirurgia.

Autotrasfusioni

Puo' esser necessario in previsione dell' intervento recarsi a donare il proprio sangue (pre depositi) che verra'  conservato e reinfuso al paziente stesso durante o dopo l' intervento.

Farmaci

L’ ortopedico e l’ anestesista devono preoperatoriamente sapere di quali farmaci fa uso il paziente cosi’ da
indicare quali sospendere e quali continuare durante il periodo perioperatorio.

Perdita di peso

Il paziente sovrappeso deve preoperatoriamente attenersi a raccomandazioni dietetiche per ridurre i rischi legati all' intervento e le sollecitazioni e gli stress funzionali sulla nuova protesi.


Valutazione odontoiatrica


Sebbene  l’ incidenza dell’ infezione dopo l’ impianto di protesi di ginocchio sia molto bassa, una possibile
fonte di infezione e’  quella dentale. La valutazione odontoiatrica completa e’ pertanto auspicabile
prima dell’ intervento di protesi.

Valutazione urologica


Anche l’ infezione ricorrente urinaria puo’  essere all’ origine di una infezione dopo protesi di ginocchio.
In questi casi e’ consigliabile una  valutazione urologica completa prima di sottoporsi all’ intervento di
protesi di ginocchio.

Pianificazione domiciliare


In previsione di un intervento di protesi di ginocchio e’ necessario adottare a casa alcune modifiche al
fine di rendere piu’ confortevole e sicuro il rientro durante le prime settimane dopo l’ intervento.

- Alza vater con barre di appoggio e di sicurezza nel bagno e nella doccia.
- Corrimano lungo le scale.
- Una poltrona stabile con una seduta alta e 2 braccioli di appoggio per   facilitare l' alzata, una base di
   appoggio per gli arti inferiori con la possibilita’ di elevare le gambe.
- Eliminare tappeti non stabili, corde, cavi elettrici. 

CHIRURGIA


Il ricovero avviene il giorno prima od il giorno stesso dell’ intervento

Anestesia


 Dopo il ricovero il paziente verra’ visitato dall’ anestesista. I tipi di anestesia piu’ comuni sono la spinale, l’ epidurale, il blocco nervoso periferico ( il paziente e’ sveglio con anestesia dalla vita in giu’), o l’anestesia generale ( il paziente viene addormentato). Il team di anestesisti decidera’, insieme al paziente, il tipo di anestesia piu’ adatta.

Intervento


I tempi chirurgici variano da 60 minuti a 120. Il chirurgo rimuovera’ uno strato di osso e cartilagine lesionata e posizionera’ l’ impianto in metallo e plastica per ripristinare l’ allineamento, la stabilita’ e la funzione corretta del ginocchio. Dopo l’ intervento il paziente rimarra' monitorato  alcune ore nelle sale di ricovero attigue alla sala operatoria.

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Tempi di ricovero


Dopo la chirurgia il ricovero prevede un tempo di degenza di alcuni giorni (in media 5/7 giorni)

Trattamento del dolore


Dopo l’ intervento il paziente puo’ accusare un dolore piu’ o meno importante. E’ compito del chirurgo, dell’ anestesista e degli infermieri fare in modo, con un trattamento adeguato, che il paziente non senta il dolore. Il trattamento del dolore post operatorio e’ parte fondamentale del ricovero. Il movimento degli arti e la deambulazione avverra’ il prima possibile  dopo l’ intervento come parte integrante nella prevenzione delle complicanze.

Prevenzione del tromboembolismo venoso


Alcune misure farmacologiche (eparine a basso peso molecolare) e meccaniche (calze elastiche a compressione graduale, compressione pneumatica intermittente) verrano messe in atto nel postoperatorio al fine di ridurre il rischio di formazione e diffusione degli emboli venosi.

Terapia fisica


La maggior parte dei pazienti inizia la fisioterapia  il giorno dopo l’ intervento. Il fisioterapista insegnera’ e seguira’ gli esercizi specifici di rieducazione motoria finalizzati al recupero del movimento del ginocchio, al rinforzo muscolare dell’ arto, fondamentali per il precoce recupero della deambulazione e di tutte le normali attivita’ di vita quotidiane.

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RITORNO A CASA


Il successo dell’ intervento di protesi di ginocchio dipende molto anche da come il paziente segua scrupolosamente le indicazioni e le istruzioni del chirurgo durante le prime settimane a casa.

Medicazioni


Il paziente avra’ sul  ginocchio una sutura con punti metallici o con filamento che verranno rimossi dopo circa 2 settimane dall’ intervento. Nel frattempo dovra’ avere cura di tenere la ferita coperta, evitare di bagnarla fino a che la ferita non sara’ asciutta e completamente guarita.

Dieta


E’ da aspettarsi una riduzione dell’ appetito per alcune settimane dopo l’intervento. E’ importante in questa fase attenersi ad una dieta bilanciata ricca di ferro per potere accellerare la guarigione della ferita ed il recupero della forza muscolare.

Attivita’ fisica


L’esercizio fisico eseguito a casa durante le prime settimane e’ una componente fondamentale del recupero generale. Il paziente deve essere in grado di tornare alle sue attivita’ abituali tra la 3^ e la 6^ settimana dall’ intervento. Una lieve dolore durante le attivita’ e la notte e’ comune durante le prime settimane.

Il programma giornaliero delle attivita’ deve comprendere:
-  incremento della deambulazione prima a casa poi fuori nelle vicinanze.
-  ripresa delle normali attivita’ casalinghe, come camminare, sedersi, salire e
   scendere le scale.
-  esercizi specifici eseguiti diverse volte al giorno, con l’ aiuto del
   fisioterapista, per ristabilire il  movimento e la forza.
 - per quanto rigurda la guida, la maggior parte delle persone e’ in grado di  
   riprendere a guidare dopo 6 settimane. Prima e’ necessario che il 
  ginocchio torni a piegarsi bene  per rendere confortevole l’ entrata  e 
  l’uscita dall’ auto e che il controllo muscolare sia tale da assicurare i
  normali tempi di reazione  per frenare ed accelerare.

PREVENZIONE DEI PROBLEMI DOPO L’ INTERVENTO

Prevenzione del tromboembolismo

Il paziente anche a casa deve seguire le istruzioni del suo ortopedico: proseguire la terapia antitrombotica iniziata durante il ricovero per la durata prescritta.

Avvisare immediatamente lo specialista in caso di:
- dolore in aumento all’ altezza del polpaccio
- tumefazione in aumento in corrispondenza della gamba della caviglia e del
  piede
- respirazione difficoltosa
- dolore toracico e tosse

Prevenzione dell’ infezione

Le più’ comuni cause di infezione dopo intervento di protesi di ginocchio originano da batteri che entrano nel circolo ematico  a seguito di  cure dentali,  infezioni urinarie, infezioni cutanee

Segni e sintomi di infezione
- febbre alta persistente
- brividi
- rossore, dolore e tumefazione  in aumento a livello del ginocchio
- liquido sieroso e purulento dalla ferita del ginocchio.

Prevenzione delle cadute

Cadere durante le prime settimane dal’ intervento può’ danneggiare la protesi e richiedere un nuovo intervento.
Le scale possono essere la causa di cadute. Per questo inizialmente e’ bene utilizzare dei bastoni  e farsi aiutare da una persona durante il salire e scendere le scale almeno fino a quando il ginocchio non abbia recuperato forza e mobilita’ ed equilibrio. Il fisioterapista o il chirurgo aiuteranno il paziente a decidere quando iniziare ad abbandonare l’ uso dei bastoni o del deambulatore.

RISULTATI

Differenze rispetto a prima

Il miglioramento dell’ articolata’ e’ uno degli obbiettivi della protesi di ginocchio, ma la flessione completa  non e’ sempre possibile.
Il grado di movimento dopo l’ intervento e’ in parte conseguente al  grado di movimento esistente  prima dell’ intervento . Il raggiungimento della estensione completa e di una flessione che permetta di salire e scendere le scale e’ di solito  il risultato atteso. L’inginocchiamento può’ non essere  e’ comodo ma non e’ doloroso.
Molti pazienti riferiscono una lieve zona di anestesia intorno alla cicatrice e una certa tensione soprattutto durante la massima flessione del ginocchio. Alcuni pazienti riferiscono inoltre di percepire dei rumori a livello della protesi durante la deambulazione. Tali rumori sono normali e dipendono dal normale impegno delle diverse componenti protesiche.
I disturbi riferiti tendono a migliorare con il tempo e sono comunque bel tollerati rispetto al dolore e ai disturbi esistenti prima dell’ intervento.
Il nuovo ginocchio può’ attivare l’ allarme durante il  passaggio al metal detector presente in  aeroporto ed in alcuni edifici. In questo caso e’ sufficiente dire al personale di sicurezza che il paziente e’ portatore di protesi di ginocchio ed in caso mostrare foto rx o documentazione  clinica.

Protezione della protesi negli anni

Dopo l’intervento e’ necessario attenersi alle seguenti indicazioni:
- eseguire con regolarità’ esercizi fisici per mantenere  forza e mobilita’ del
  ginocchio;
- attenersi a speciali precauzioni per evitare cadute e traumi: Una frattura
  intorno alla protesi può’ richiedere un ulteriore intervento;
- riferire sempre al proprio dentista di avere una protesi di ginocchio per
  valutare, prima della chirurgia dentale, la necessita’ di sottoporsi ad una appropriata terapia antibiotica;
- Sottoporsi regolarmente ai controlli ortopedici con esame radiografico aggiornato. Questi avverrano a 1 mese, 3 mesi, 6 mesi, 12mesi dall' intervento e poi annualmente.

Attualmente più’ del 90% delle moderne protesi di ginocchio lavora ancora bene dopo i 15 anni dall’ intervento. Prendersi cura del ginocchio, attenersi alle indicazioni del chirurgo ortopedico, condurre una vita sana,  sono i passi importanti per contribuire ad un duraturo successo dell’ intervento.

(Da AAOS American Academy of Orthopaedic Surgeons)