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Artrosi e Protesi Anca

L’ articolazione dell’ anca e’ la seconda più’ grande del corpo dopo il ginocchio. Ha una funzione molto importante perché collega gli arti inferiori al bacino. E’ praticamente costituita da una sfera, la testa del femore, che si muove all’ interno di una cavita’, l’ acetabolo che e’ parte del bacino. Grazie a queste caratteristiche anatomiche, a differenza del ginocchio, e’ una articolazione che si muove non su un piano unico ma su più’ direzioni.

L’ interposizione  di un tessuto liscio e resistente, quale la cartilagine,  rende questo movimento fluido e con pochissimo attrito lubrificato dalla presenza di una lieve quantità di liquido sinoviale. La capsula e il legamenti che connettono le due ossa provvedono ad assicurare una forte stabilita’ in tutto il range di movimento.

La lesione di ogni singola componente di questa articolazione si ripercuote  negativamente sulla capacita’ dell’ anca di muoversi  e di sostenere il peso del corpo. Se l’ anca e’ stata danneggiata dall’ artrosi, da una frattura o da altre patologie, le più’ comuni attività’ quotidiane come il camminare, l' alzarsi da una sedia possono risultare dolorose e difficoltose.   

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In presenza di artrosi l’anca va incontro ad una perdita progressiva del movimento e puo’ risultare complicato persino infilarsi le calze o le scarpe. Nelle fasi successive il dolore diventa importante anche a riposo. In questo caso, quando il trattamento farmacologico e riabilitativo  non sono più efficaci nel ridurre adeguatamente i sintomi, l’ intervento di protesi d’ anca può’ essere la soluzione definitiva. E’ un trattamento  efficace  e in più’ del 90% dei casi risolve il dolore, ristabilisce il corretto movimento e aiuta a riprendere le normali attività’ quotidiane.

Eseguita per la prima volta  nel 1962, l’ intervento di protesi d’ anca, grazie al miglioramento delle tecniche operatorie ed ai materiali, e’ considerato  oggi uno degli interventi più comuni, sicuri e risolutivi.

DOLORE ALL’ ANCA

La causa più’ frequente di dolore all’ anca e’ l’ artrosi. 

  • Artrosi. E’ caratterizzata da progressivo danneggiamento ed assottigliamento  della cartilagine  con conseguente riduzione dello spazio articolare, con insorgenza del dolore e della progressiva perdita del movimento.  L’ artrosi colpisce soprattutto dopo i 50 anni spesso  in individui con una familiarità’.
  • Artrite reumatoide. E’ una malattia autoimmune nella quale la membrana sinoviale  si infiamma cronicamente con conseguente erosione della cartilagine. 
  • Artrosi post traumatica. la causa dell’ artrosi e’ da ricercare in una lesione importante dell’ anca, in una frattura o in microlesioni ripetute negli anni.
  • Necrosi della testa del femore. Può’ essere conseguente ad un trauma importante a carico della testa del femore, come una lussazione o una frattura. La lesione a carico della vascolarizzazione della testa determina un collasso del tessuto osseo sotto la cartilagine con conseguente evoluzione in artrosi. Anche alcune malattie possono essere la causa della necrosi.
  • Malattie delle anche in eta’ evolutiva.  Esistono delle patologie dell’ infanzia come la displasia dell’ anca che sebbene curate  con successo possono, anche molti anni dopo, causare l’ artrosi dell' anca.

Alternative alla protesi di anca

Artrosi lieve:

- terapia farmacologica con antidolorifici e condroprotettivi

- fisioterapia

Artrosi intermedia:

- infiltrazioni intrarticolari con acido ialuronico, fattori di crescita piastrinici

- fisioterapia

- intervento di artroscopia

Artrosi avanzata

- protesi di anca

Intervento

L’intervento di protesi di anca consiste nella rimozione dell’ osso e della cartilagine lesionata  della testa del femore e dell’ acetabolo e dalla sostituzione con  componenti protesiche.    

 Esistono molteplici tipi di impianti,  protesi  e tecniche chirurgiche da utilizzare in funzione dell’ eta’, dello stile di vite del paziente e delle preferenze del chirurgo e tutti hanno come obbiettivo principale l’ eliminazione del dolore il miglioramento dell’ articolarita’, della stabilita’  e la durata nel tempo.

- la testa del femore danneggiata viene rimossa  e sostituita con uno stelo posizionato all’ interno del canale femorale. Lo stelo può’ essere cementato all’ osso o inserito a press fit confidando nell’ integrazione biologica tra osso e componente protesica. La decisione di utilizzare o meno il cemento si basa su diversi fattori tra i quali la la qualita' e la forza dell' osso. Il chirurgo ortopedico valutera' quale tipo di protesi e' piu' adatta alle necessita del paziente.

- sopra lo stelo si posiziona una testina in metallo o ceramica che sostituisce la testa del femore

- la cartilagine danneggiata  della cavita dell’  acetabolo viene rimossa con delle frese circolari  e sostituita con un componente  metallica chiamata cotile, posizionato all’ interno del bacino

- tra la testina e la nuova cavita’ viene posizionato un inserto in materiale plastico ( polietilene ) o in ceramica che crea una superficie di scorrimento liscia, con pochissimo attrito ed una scarsa usura nel tempo.

- con la manovra di riduzione, la testa viene riposizionata all' interno del nuova cotile testando la lunghezza, la stabilita' e l' articolarita' della nuova articolazione.

Candidati alla protesi di anca

La decisione di sottoporsi ad intervento di protesi e’ il risultato della cooperazione tra il paziente  ed il chirurgo ortopedico, l’ unico in grado di valutare se  il paziente puo’ trarre benefici da questo tipo di intervento.

I casi in cui l’ intervento e’ raccomandato sono:

- dolore e rigidita’ severa che limita le attivita’ quotidiane come camminare salire e scendere le scale, alzarsi da una sedia, infilarsi le calze o allacciarsi le scarpe;

-  limitazione della deambulazione  a poche centinaia di metri con ausilio di bastoni;

-  dolore moderato o severo anche a riposo e durante la notte;

- dolore, infiammazione cronica che non migliorano con il riposo e con gli altri trattamenti quali terapia antiinffiammatoria, infiltrazioni intrarticolari, terapia fisica.

Riguardo l’ eta’,  l’ intervento e’ indicato principalmente tra i 50 e gli 80 anni, periodo di maggior incidenza dell’ artrosi. Con una minore frequenza le protesi di anca vengono impiantate  con successo anche in pazienti piu’ giovani con patologie quali artrite reumatoide  o l' artrosi in seguito a gravi traumi dell' anca.L’ indicazione alla protesi e’ individuale da paziente a paziente e non si basa sull’eta’, ma sulla disabilita’.

VALUTAZIONE ORTOPEDICA

La visita con il chirurgo ortopedico prende in considerazione alcuni aspetti.  

Anamnesi o storia medica. Il chirurgo valutera' lo stato di salute  generale, il dolore lamentato e quanto esso incida sulle capacita' di condurre le normali attività quotidiane.

Visita. Verranno valutate la mobilita' dell' anca, la forza e l' allineamento degli arti.

Radiografie. Le immagini radiografiche aiutano a determinare l'estensione del danno articolare e la deformita' dell' anca.

Altre indagini. Occasionalmente possono venir richieste altre indagini come la Risonanza Magnetica al fine di valutare lo stato dell' osso della cartilagine e di tessuti intorno all' anca. 

ASPETTATIVE    

Piu’ del 90 % dei pazienti riferisce una sostanziale diminuzione del dolore e un significativo miglioramento nell’ affrontare le normali attivita’ quotidiane.

Impiantata la protesi e con la ripresa delle attivita’, come in  tutte le cose, inizia un fisiologica usura della componente plastica della protesi.

L’ attivita’ o il peso eccessivo comportano un' usura piu’ veloce con una verosimile minor durata dell’ impianto. Per questo e’ sconsigliato riprendere le attivita’ sportive ad alto impatto  quali corsa salto  etc. Realisticamente gli sport maggiormente indicati per un paziente portatore di protesi di anca sono il nordic walking, il nuoto, la bicicletta, il golf,  il ballo e lo sci non impegnativo. Un impianto ben trattato buon durare ben oltre i 15 anni.

POSSIBILI COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA PROTESICA

Le complicanze dopo l' intervento di protesi di anca sono rare.

Le piu importanti sono l’infezione con una frequenza minore del 2%, l'attacco cardiaco e la

tromboembolia con frequenza ancora minore. Alcune malattie croniche preesistenti posso aumentare

il rischio di queste complicanze.

Infezione: l’ infezione puo’ colpire la cute o la parte piu’ profonda intorno alla protesi. Puo’ verificarsi

immediatamente o anche dopo anni dall’ intervento. Il trattamento prevede nelle forme meno aggressive

una terapia antibiotica, in altri casi piu gravi si puo’ arrivare fino alla rimozione della protesi stessa.

Embolia: la formazione di emboli nelle vene degli arti inferiori e’ una delle complicanze piu’ frequenti.

Puo' mettere a rischio la vita se una volta distaccatesi dalle pareti arrivano ai polmoni. Esistono

una serie di misure preventive meccaniche e farmacologiche messe in atto nel perìodo peri e postoperatorio

per tenere questo rischio molto basso.

Dismetria degli arti: a volte, dopo l' intervento di protesi di anca, la sensazione che un arto sia piu' lungo

o piu' corto dell' altro puo' essere reale. Anche se  il chirurgo cerca sempre durante l' interevento di fare

in modo di ottenere pari lunghezza degli arti, a volte si rende necessario allungare o accorciare

lievemente l' arto della protesi al fine di massimizzare la stabilita' e la biomeccanica dell' anca.

Alcuni pazienti possono ovviare a questo inconveniente con un piccolo rialzo all' interno della calzatura.

Lussazione: si verifica quando la testa della protesi esce dalla sua cavita' , il cotile. E' un evento raro

ma puo' accadere durante i primi mesi dall' impianto prima che i tessuti ed il tono muscolare intorno

alla protesi abbiano recuperato  completamente. Quando si verifica la lussazione, si rende necessaria

la manovra di riduzione che riporta la testa della protesi in sede; solitamente si procede in anestesia

senza la necessita' di rioperare. Invece , nei casi in cui la lussazione diventi abituale, e' necessario un

nuovo intervento.

Problemi legati all' impianto: nonostante oggi si impieghino tecniche chirurgiche, materiali e disegni

protesici all’ avanguardia, negli anni  l’ usura dell’ impianto e nella zona di contatto tra protesi e

osso possono essere la causa della mobilizzazione della superficie protesica dall’ osso tale da

richiedere un intervento di revisione dello stesso.

Dolore: anche se la maggior parte dei pazienti riferisce una eccellente riduzione del dolore

un esiguo numero continua a lamentare dolore anche dopo l’ impianto di protesi di anca.

Lesioni neurovascolari: anche la lesione di vasi e nervi intorno all' anca, sebbene rarissima, puo’

costituire una complicanza di questa procedura.

PREPARAZIONE ALL' INTERVENTO

Valutazione medica generale

Al fine di affrontare l' intervento nel migliore dei modi, e’ necessaria preoperatoriamente, una

completa valutazione medica generale da programmare con il medico di base e l’ anestesista.

In presenza di malattie cardiache viene richiesta anche la visita cardiologica prima della chirurgia.

Analisi ematiche

La valutazione  clinica preoperatoria del paziente viene completata da alcuni test ematici, urinari e

cardiologici come l’ elettrocardiogramma e la radiografia del torace.

Preparazione della cute

A livello cutaneo non devono essere presenti irritazioni o infezioni. In caso e' necessario contattare

il proprio medico o il chirurgo che consiglieranno il trattamento cutaneo piu' adeguato.

Autotrasfusioni

In previsione dell' intervento, puo' esser necessario recarsi a donare il proprio sangue (pre depositi) che

verra' conservato e reinfuso al paziente stesso durante o dopo l' intervento.

Farmaci

L’ ortopedico e l’ anestesista devono preoperatoriamente sapere di quali farmaci fa uso il paziente cosi’

da indicare quali sospendere e quali continuare durante il periodo perioperatorio.

Perdita di peso

Il paziente sovrappeso deve  attenersi a raccomandazioni dietetiche per ridurre sia rischi legati

all' intervento che  le sollecitazioni e gli stress funzionali sulla nuova protesi.

Valutazione odontoiatrica

Sebbene  l’ incidenza dell’ infezione dopo l’ impianto di protesi di anca sia molto bassa, una possibile

fonte di infezione e’  quella dentale. La valutazione odontoiatrica completa e’ pertanto auspicabile

prima dell’ intervento di protesi.

Valutazione urologica

Anche l’ infezione ricorrente urinaria puo’  essere all’ origine di una infezione dopo protesi . In questi casi

e’ consigliabile una  valutazione urologica completa prima di sottoporsi all’ intervento di protesi di anca.

Pianificazione domiciliare

In previsione di un intervento di protesi di anca, e’ necessario adottare a casa alcune modifiche, al fine di

rendere piu’ confortevole e sicuro il rientro  durante le prime settimane dopo l’ intervento.

- Alza vater con barre di appoggio e di sicurezza nel bagno e nella doccia.

- Corrimano lungo le scale.

- Una poltrona stabile con una seduta alta o un cuscino, cosi' da avere le ginocchia ad un livello piu'

basso delle anche  e 2 braccioli di appoggio per facilitare l' alzata.

- Un bastone prendi oggetti o che favorisca la calzate delle scarpe cosi' da evitare eccessivi

piegamenti sulle anche.

- Eliminare tappeti non stabili, corde, cavi elettrici.

CHIRURGIA

Il ricovero avviene il giorno prima od il giorno stesso dell’ intervento

Anestesia

Dopo il ricovero il paziente verra’ visitato dall’ anestesista. I tipi di anestesia piu’ comuni sono la

spinale, l’ epidurale, il blocco nervoso periferico ( il paziente e’ sveglio con anestesia dalla vita

in giu’) o l’anestesia generale ( il paziente viene addormentato). Il team di anestesisti decidera’, 

insieme al paziente, il tipo di anestesia piu’ adatta.

Intervento

I tempi chirurgici variano da 60 a 120 minuti . Dopo l’ intervento il paziente rimarra' monitorato 

alcune ore nelle sale di ricovero attigue alla sala operatoria.

Tempi di ricovero

Dopo la chirurgia il ricovero prevede un tempo di degenza di alcuni giorni (in media 5/7 giorni)

Trattamento del dolore

Dopo l’ intervento il paziente puo’ accusare un dolore piu’ o meno importante. E’ compito del chirurgo,

dell’ anestesista e degli infermieri fare in modo, con un trattamento adeguato, che il paziente

non senta il dolore.

Il trattamento del dolore post operatorio e’ parte fondamentale del ricovero.

Il movimento degli arti e la deambulazione avverra’ il prima possibile  dopo l’ intervento come parte

integrante nella prevenzione delle complicanze.

Prevenzione del tromboembolismo venoso

Alcune misure farmacologiche (eparine a basso peso molecolare) e meccaniche (calze elastiche a

compressione graduale, compressione pneumatica intermittente) verrano messe in atto nel

postoperatorio al fine di ridurre il rischio di formazione e diffusione degli emboli venosi.

Terapia fisica

La maggior parte dei pazienti inizia la fisioterapia  il giorno dopo l’ intervento. Il fisioterapista

insegnera’ e seguira’ gli esercizi specifici di rieducazione motoria finalizzati al recupero del movimento

dell' anca, al rinforzo muscolare dell’ arto, fondamentali per il precoce recupero della deambulazione e

di tutte le normali attivita’ di vita quotidiane.

 

RITORNO A CASA

Il successo dell’ intervento di protesi di anca dipende molto anche da come il paziente segue scrupolosamente le indicazioni e le istruzioni del chirurgo durante le prime settimane a casa.

Medicazioni

Il paziente avra’ sulla  regione laterale della coscia  e del gluteo una sutura con punti metallici o con filamento che verranno rimossi dopo circa 2 settimane dall’ intervento. Nel frattempo dovra’ avere cura di tenere la ferita coperta, evitare di bagnarla fino a che  non sara’ asciutta e completamente guarita.

Dieta

E’ da aspettarsi una riduzione dell’ appetito per alcune settimane dopo l’intervento. E’ importante in questa fase attenersi ad una dieta bilanciata ricca di ferro per potere accellerare la guarigione della ferita ed il recupero della forza muscolare.

Attivita’ fisica

L’esercizio fisico eseguito a casa durante le prime settimane e’ una componente fondamentale del recupero generale. Il paziente deve essere in grado di tornare alle sue attivita’ abituali tra la 3^ e la 6^ settimana dall’ intervento. Una lieve dolore durante le attivita’ e la notte e’ comune durante le prime settimane.

Il programma giornaliero delle attivita’ deve comprendere:   

-  incremento della deambulazione prima a casa poi fuori nelle vicinanze.

-  ripresa delle normali attivita’ casalinghe, come camminare, sedersi,salire e scendere le scale.

-  esercizi specifici eseguiti diverse volte al giorno, con l’ aiuto del fisioterapista, per ristabilire il  movimento e la forza.

 - per quanto rigurda la guida, la maggior parte delle persone e’ in grado di riprendere a guidare dopo 6 settimane. Prima e’ necessario che l' anca  torni a piegarsi bene  per rendere confortevole l’ entrata  e l’uscita dall’ auto e che il controllo muscolare sia tale da assicurare i normali tempi di reazione  per frenare ed accelerare.

PREVENZIONE DEI PROBLEMI DOPO L’ INTERVENTO

Prevenzione del tromboembolismo

Il paziente anche a casa deve seguire le istruzioni del suo ortopedico: proseguire la terapia antitrombotica iniziata durante il ricovero per la durata prescritta.

Avvisare immediatamente lo specialista in caso di:

- dolore in aumento all’ altezza del polpaccio

- tumefazione in aumento in corrispondenza della gamba della caviglia e del piede

- respirazione difficoltosa

- dolore toracico e tosse

Prevenzione dell’ infezione

Le più’ comuni cause di infezione dopo intervento di protesi di anca originano da batteri che entrano nel circolo ematico  a seguito di  cure dentali,  infezioni urinarie, infezioni cutanee.

Segni e sintomi di infezione

- febbre alta persistente

- brividi

- rossore, dolore e tumefazione  in aumento a livello della coscia

- liquido sieroso e purulento dalla ferita.

Prevenzione delle cadute

Cadere durante le prime settimane dal’ intervento può’ danneggiare la protesi e richiedere un nuovo intervento.

Le scale possono essere la causa di cadute. Per questo inizialmente e’ bene utilizzare dei bastoni  e farsi aiutare da una persona durante il salire e scendere le scale almeno fino a quando l' anca non abbia recuperato forza e mobilita’ ed equilibrio. Il fisioterapista o il chirurgo aiuteranno il paziente a decidere quando iniziare ad abbandonare l’ uso dei bastoni o del deambulatore.

RISULTATI

Differenze rispetto a prima

Il miglioramento dell’ articolata’ e del dolore sono uno degli obbiettivi della protesi di anca.

Molti pazienti riferiscono una lieve zona di anestesia intorno alla cicatrice e una certa tensione soprattutto durante la massima flessione. Alcuni pazienti riferiscono inoltre di percepire dei rumori a livello della protesi durante la deambulazione. Tali rumori sono normali e dipendono dal normale impegno delle diverse componenti protesiche.

I disturbi riferiti tendono a migliorare con il tempo e sono comunque bel tollerati rispetto al dolore e ai disturbi esistenti prima dell’ intervento.

La nuova anca  può’ attivare l’ allarme durante il  passaggio al metal detector presente in  aeroporto ed in alcuni edifici. In questo caso e’ sufficiente dire al personale di sicurezza che il paziente e’ portatore di protesi ed in caso mostrare foto rx o documentazione  clinica.

Protezione della protesi negli anni

Dopo l’intervento e’ necessario attenersi alle seguenti indicazioni:Schermata 2015 12 15 alle 18.27.47

- eseguire con regolarità’ esercizi fisici per mantenere  forza e mobilita’ dell' anca;

- attenersi a speciali precauzioni per evitare cadute e traumi: Una frattura intorno alla protesi può’ richiedere un ulteriore intervento;

- riferire sempre al proprio dentista di avere una protesi di anca per valutare, prima della chirurgia dentale, la necessita’ di sottoporsi ad una appropriata terapia antibiotica;

- Sottoporsi regolarmente ai controlli ortopedici con esame radiografico aggiornato. Questi avverrano a 1 mese, 3 mesi, 6 mesi, 12 mesi dall' intervento e poi annualmente.

Attualmente più’ del 90% delle moderne protesi di anca lavora ancora bene dopo i 15 anni dall’ intervento. Prendersi cura dell' anca, attenersi alle indicazioni del chirurgo ortopedico, condurre una vita sana,  sono i passi importanti per contribuire ad un duraturo successo dell’ intervento.

(Da AAOS American Academy of Orthopaedic Surgeons)